Carolina Galvão Advocacia

O plano de saúde pode alegar doença preexistente para negar cobertura?

Quando contratamos um plano de saúde, é comum sermos questionados sobre as doenças que temos ou já tivemos, assim como as cirurgias que já realizamos. Isso porque, na maioria das vezes, o contrato apresentado prevê uma cláusula de negativa de cobertura por motivo de doença preexistente.

Ou seja, o plano de saúde estabelece que não cobrirá nenhum procedimento relacionado àquela doença. Porém, surge a dúvida: essa prática é correta?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que a recusa SOMENTE poderá ocorrer se verificado um dos seguintes casos: 

    • Se o plano de saúde, antes de sua contratação, exigiu exames para verificar o estado de saúde do potencial segurado; OU
    • Se o plano de saúde demonstrar que houve má-fé do beneficiário. Isto é, que ele, propositalmente, fez declarações falsas ou omitiu informações.

Nos demais casos, a cobertura deve ocorrer normalmente, ainda que, por exemplo, a doença já fosse preexistente, mas desconhecida pelo segurado. Ou, embora conhecida, não tivesse repercussões há muito tempo.

Na verdade, o que caracteriza uma doença preexistente é a sua ciência pelo beneficiário, e não o momento em que começou. Isso está previsto na Resolução Normativa 558/2022 da ANS (artigo 2°, I).

Logo, no caso de negativa, será possível acionar judicialmente o plano de saúde, requerendo inclusive danos morais.

Carolina Galvão 
Direito à Saúde e Direito do Consumidor.
Contato: contato@carolinagalvao.com.br

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